Denne flyulykken skal fungere som en advarsel for piloter overalt om en rekke emner, inkludert avgangsprosedyrer, nattflyvningsfarer , kontrollert fly til terreng , VFR / IFR- avvik , og rollen til flytjeneste spesialister i å tilby piloter veiledning og råd om flygning.
Ifølge NTSB ulykkesrapporten krasjet Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 flyet (en eldre versjon av Hawker 800) i et fjell etter avgang fra Brown Field Municipal Airport den 16. mars 1991. De to piloter og åtte passasjerer ombord ble drept, inkludert syv bandmedlemmer og en leder fra landets superstjerne Reba McEntires band. McEntire, sammen med sin mann, som også var hennes leder, hadde bestemt seg for å overnatte i San Diego før de fløy ut neste morgen.
Flyet skulle opereres på en instrumentflyveplan fra Brown Field, som ligger like utenfor San Diego's klasse B-luftrom , til Amarillo, Texas, som vil fungere som en drivstoffstopp før du fortsetter.
Merkelig, piloten snakket til flygetjenesten spesialisten ikke en gang, men tre ganger i et forsøk på å finne ut hvordan man best kan avreise flyplassen.
I løpet av den første samtalen med flygetjenestespesialisten sendte piloten en IFR-flyplan. Det var om 11:20 lokal tid, og piloten spurte om å flytte fra flyplassen under VFR og plukke opp sin IFR-klaring en gang i luften.
Brieferen spurte piloten om han var kjent med avgangsprosedyren, og piloten sa: "Nei, egentlig ikke." Flysjefspesialisten forsøkte da å se oppgangsprosedyrene for å videreformidle informasjonen til piloten, og der var litt forvirring om hvor å finne prosedyrene. Verken piloten eller brieferen kunne ikke finne dem raskt. Piloten endelig fastslått at han ville se opp prosedyren i tilnærmingen diagrammer seg selv.
Klokka om klokken 233 ble piloten kalt flygetjenestespesialisten igjen og rapportert at han ikke var i stand til å finne standardinstrumentets avgangsprosedyre referert til av spesialisten. Under samtalen ble det diskutert at SID befant seg i STAR (standard terminal ankomster) delen av terminalprosedyreboken, og prosedyrene ble lest til piloten. Piloten uttalte det var alt han trengte, og telefonsamtalen avsluttet.
En tredje telefonsamtale ble gjort til flystasjonstjenesten kl. 12:28 av piloten, og denne gangen spurte piloten bruken av en IFR-avgangsprosedyre som ville ta ham inn i klasse B-luftrommet. Piloten visste at han ved å bruke standardinstrumentets avgangsprosedyre som en VFR-pilot, kunne være i klasse B-luftrommet før han fikk sin klaring, noe som ville være problematisk siden en klaring er nødvendig for å gå inn i klasse B-luftrom.
I løpet av den siste telefonsamtalen spurte piloten spesialisten om den prosedyren, og minnet ham om at han har til hensikt å reise VFR og foreslår at han vel sannsynligvis bare skal reise til nordøst og være VFR under 3000 meter. Brieferen ble enige om, og sa: "Ja, det går bra."
Verken flygetjenestespesialist eller pilot tok hensyn til det stigende terrenget øst for flyplassen, og ingen av dem bemerket at minimumsarealhøyde (MSA) øst for flyplassen i avgangsstedet var 7.600 fot - godt over 3.000 fot høyde som piloten valgte å fly. VFR minimum sikker høyde for den aktuelle sektoren var 6 900 fot.
Piloten forlot Runway 8 ved Brown Field kl. 1:41. Været på en nærliggende flyplass ble rapportert å være klart, synligheten var minst 10 miles, og vinden var rolig.
Vitner rapporterte at skyene kunne ha vært nærmere 4000 fot rundt ulykkesområdet. Bare ett minutt etter start, kontaktet flyet tilnærmingskontrollanlegget for å be om sin IFR-klaring og ble fortalt at hans klaring hadde klokket ut, men til standby og kontrolleren ville sette den tilbake i systemet. Flyet krasjet inn i San Isidro-fjellene i en høyde på ca 3300 meter bare øyeblikk etter at de hadde blitt tildelt en squawk-kode av ATC. Toppet av fjellkjeden, ifølge VFR-seksjonen, sitter på ca. 3.550 fot.
Ifølge etterforskerne ramte flyets vinge toppen av fjellet, og det gikk flere ganger, og spredte vraket over et bredt område. NTSB-rapporten fant den sannsynlige årsaken til ulykken å være: "Feil planlegging / avgjørelse fra piloten, pilotens manglende opprettholdelse av riktig høyde og klaring over fjellt terreng, og kopilotens manglende tilstrekkelig overvåking av fremdriften av flyet. Faktorer knyttet til ulykken var: Utilstrekkelig terrenginformasjon gitt av flygetjenestespesialisten under preflight briefing etter at piloten spurte om lav avgang, mørke, fjellaktig terreng, både pilots mangel på kjennskap til det geografiske området og mangelen på kjennskap til flyet. "
Denne ulykken er et forsiktighetsprotokoll for alle piloter å være årvåken når de drar enten VFR eller IFR om natten, spesielt i ukjent territorium. Hadde disse pilotene tatt seg tid til å få en IFR-klaring på bakken, eller tatt et øyeblikk for å se på den minste sektorhøyde (MSA) på en IFR-tilnærming eller avgangstabell eller et VFR-diagram kan ha spart 10 liv den kvelden.
Etter ulykken intervjute etterforskerne operatøren av flyet for å finne ut hvorfor pilotene var uvitende om det omkringliggende terrenget, selv etter å ha flyktet inn på flyplassen i dagslyset. Ifølge denne rapporten fra flightsafety.org spurte etterforskerne eieren av Duncan Aircraft Sales, som opererte flyet, hvis piloten hadde VFR-seksjonskjemaer med dem. Reaksjonen, kanskje ikke overraskende, er kanskje representativ for en uhyggelig sikkerhetskultur: "Dette er en jævla jet-antrekk, vi bærer ikke VFR-diagrammer."